Dra Jacqueline Pefaur Penna
Hospital Barros Luco Trudeau
Introducción:
Del mismo modo que en la primera mitad del siglo 20 se desarrolló la revolución de las ciencias físicas, durante la segunda mitad del siglo se inicia la revolución de la ciencias médicas . Nace un diálogo obligado entre ciencia y ética, es así como surge una dinámica de conflictos entre el poder y el deber , vale decir entre las posibilidades que se abren con el desarrollo técnico y el deber moral . ¿Es posible hacer todo lo que se puede? ¿Es lo técnico, siempre y por definición, intrínsecamente bueno? Estas preguntas que se plantearon como una mera necesidad al saber científico, encuentran su respuesta de manera brutal después de la segunda guerra mundial, cuando fue detonada la primera bomba atómica y se conocen los atroces experimentos realizados en humanos en los campos de concentración nazis. Queda claro tanto a la población general como a los científicos que el poder de la ciencia puede hacer tanto el bien como el mal. El trasplante es un excelente modelo de conflictos entre medicina y ética. En sus primeras etapas, al comienzo del siglo XX el conflicto radicaba en que este era aún completamente experimental y desde el punto de vista ético el planteamiento radicaba en si era lícito o no hacer estos experimentos en humanos. Esta situación fue superada con el desarrollo de la cirugía vascular y de la inmunología, que convirtieron al trasplante en una terapia exitosa y bien establecida. A medida que progresa la biotecnología y con ello los trasplantes aparecen nuevos conflictos éticos, sin embargo algunos de ellos se arrastran desde hace mas de 50 años y están aun muy vigentes como es el conflicto con los donantes vivos, relacionados y mas aun menos relacionados; donante compensado y el comercio de órganos , cuyos limites resultan a veces algo borrosos. Existen numerosos otros conflictos éticos como son el donante cadáver, óptimo, subóptimo, consentimiento expreso v/s presunto, la certificación y diagnostico de muerte cerebral y distribución de órganos, todos los cuales nacen como consecuencia de la necesidad creciente de órganos disponible para trasplantes. Mas aun en el siglo XXI se avecinan nuevos y mas desafiantes conflictos éticos como son el xenotrasplante, el cual esta aun en etapa experimental y uno de su mayores riesgos cual es la xenozoonosis. Finalmente nos encontraremos frente la desarrollo de los cultivos celulares y stem cell development , el cual consiste en dar origen a tejidos y tal vez órganos completos a partir de células troncales pluripotenciales como son células de medula ósea, cordón umbilical y embriones, con el consiguiente conflicto que llevara la manipulación de embriones. La clonación humana es una realidad que deberemos enfrentar ya que pese a la fuerte oposición de los gobiernos esta se esta desarrollando y sin ir mas lejos recientemente podría ya estar naciendo el primer niño clonado. Si esto tendrá alguna relación con trasplante parece muy poco posible y lejano pero es una realidad que tendremos que enfrentar. De la historia de conflictos reseñada debemos concluir enfáticamente que en la relación entre tecnología o ciencia y ética debe prevalecer siempre el respeto irrestricto al ser humano. “Cada procedimiento realizado sobre la persona humana esta sujeto a límites , no solo de lo que es técnicamente posible , si no también los limites determinados por el respeto a la naturaleza humana entendido en su plenitud . Lo que es técnicamente posible no es la única razón moralmente admisible” (Juan Pablo II ).
Donantes y lista de espera.
A pesar de la amplia aceptación tanto legal como religiosa de la muerte cerebral y de los intensos esfuerzos que se hacen para aumentar el número de donantes de cadáver, la brecha entre la oferta y la demanda de órganos crece. Los receptores en lista crecen en un 11 % anual y los trasplantes en solo 4 %, de lo cual se desprende que muchos de estos receptores mueren mientras permanecen en lista de espera, estimado en 7% anual. Prácticamente el número de donantes de cadáver esta estacionario o crece ligeramente por lo cual se ha vuelto a mirar los donantes vivos como una nueva y antigua fuente de donantes.
Conflictos éticos de la donación de individuos vivos.
El problema ético del donante vivo se arrastra desde 1954, cuando se realizó el primer trasplante exitoso con donante vivo. Existe una dicotomía de opiniones entre el principio médico y el de la comunidad no médica. El principio médico es “no dañar” y de la comunidad no médica es la “autonomía”, es decir ellos piensan que tienen el derecho a donar, y que la decisión del riesgo a donar es propia. Esto no es discutible cuando se trate de practicar por ejemplo un deporte de riesgo como el rafting, pero en el caso del donante vivo el médico se convierte en un instrumento cómplice al exponer a una persona sana al riesgo de morir. ¿Cómo se puede justificar someter a una persona sana al riesgo de la cirugía mayor con el solo propósito de beneficiar a otro? . Después de 50 años de debate y miles de donantes vivos esta pregunta se mantiene aún vigente. Antiguamente este hecho era calificado como delito de mutilación ( Art. 418,419 hasta 1979, código civil español ).
Bases éticas de la donación de vivos.
Se puede echar mano a varias teorías para justificar este acto, el tema de provocar un mal para que luego venga un bien es muy antiguo , es decir fines malos para luego obtener fines buenos. Si después de un naufragio nos encontramos en una balsa repleta de sobrevivientes y numeroso lastre, nadie discutirá que para que no zozobre será necesario botar lastre, pero si a pesar de esta maniobra esta se sigue hundiendo por exceso de carga ya no nos parece tan lógico que algunos de los individuos abandonen la balsa en beneficio del resto. Esta doctrina fue antiguamente rechazada en sus cartas por San Pablo y es conocida como “el fin no justifica los medios” ( Etica a Nicomano ), y no es aplicable a la donación de vivos. Otra doctrina de origen Paulista “mal de la parte por el bien de todo”, que se puede ejemplificar en la situación de amputar un miembro gangrenoso para salvar la vida de un individuo en riesgo de morir por septicemia, sin embargo tampoco es aplicable para justificar la donación de vivos, ya que el órgano extraído está por principio sano. No hay razonamiento lógico que explique la donación de vivos, como no sea el altruismo más puro y verdadero, es decir amar más a un ser querido que a su propio cuerpo.
Riesgos del donante vivo.
¿Cuales son los riesgos precoces del donante vivo? La mortalidad de un donante vivo renal por cirugía abierta es 0,03% (1/3200) y por cirugía laparoscópica hasta ahora de 0% pero es una técnica aun nueva. La morbilidad es de 8-20%, y de cirugía laparoscopia de 14% Para donación hepática el % de mortalidad es ligeramente mayor (1/2000).
En relación a los riesgos tardíos del donante vivo debemos reconocer que el donante acepta cierta incertidumbre, existe el temor que la hiperfiltración del riñón remanente conduzca a E F y S y falla renal. Por ahora las evidencias científicas muestran que no hay mayor incidencia de hipertensión arterial (25%) que en la población general a 20 años de evaluación. Con respecto a proteinuria se ha documentado incidencia de proteinuria, en esta población, sin embargo esta no se ha correlacionado con presencia de HTA, con el tiempo post nefrectomía o con progresión a falla renal. Numerosos otros estudios han evaluado incidencia de Insuficiencia Renal y su asociación con HTA, y proteinuria post nefrectomía a plazos de 30 - 40 años y no han demostrado deterioro de función renal en este periodo de tiempo. La evaluación a largo plazo es aun limitada y debe reevaluarse este riesgo con la prueba del tiempo.
Para evaluar los resultados a mas largo plazo se han extrapolado resultados desde pacientes a quienes se les practico nefrectomía por otras razones por ejemplo se han comparado los resultados de sesenta y dos veteranos de guerra, quienes sufrieron un trauma que motivo nefrectomía entre los 19-37 años .Al comparar su sobrevida con veteranos de guerra sin nefrectomía post trauma esta fue similar en ambos grupos después de 50 años. Así mismo no hubo diferencias en cuanto a niveles de creatinina plasmática, proteinuria ni incidencia de hipertensión arterial. En un estudio de donantes renales con periodos de observación de 15 meses a 31 años el cual incluyo a 450 donantes,(1964-1994) se encontró que la sobreviva de los donantes fue mejor que la sobreviva de la población general (85% VS 66% ) Sin embargo debe considerarse el sesgo de la selección de los donantes ya que es una población sana , bien estudiada al momento de la donación. Por ultimo los donantes no están en desventaja al momento de tomar seguros de salud o de vida , y se consideran con el mismo riesgo de enfermar que la población general . Mas aun son considerados buenos clientes por las compañías de seguros .
Beneficios del donante vivo.
¿Cuáles son los beneficios de un donante vivo?. El único y no por ello no significativo beneficio del donante vivo es puramente emocional. La gran mayoría de los estudios concluyen que el donante experimenta una gran satisfacción y un aumento en la autoestima después de la donación. Entrevistados los donantes les parece que la donación ha constituido un acto de heroísmo y de generosidad, que no se compara con nada más en sus vidas. El 90 % de ellos esta satisfecho con lo que ha hecho y lo repetiría de plantearse la situación nuevamente, solo existe un 4% que refiere estar arrepentido de haberlo hecho. Recientemente nos toco vivir el caso de un donante quien ingreso en anuria y urémico después de un año de la donación. La causa era uropatía obstructiva por una litiasis ureteral en el riñón único, al consultársele respecto a su decisión previa de donación, refirió no estar ni un minuto arrepentido pese a la circunstancias en que se encontraba ya que no existía para el satisfacción mas grande en su vida que ver a su hija rehabilitada, haciendo una vida normal .
Las condiciones de la donación.
Libertad, competencia y conocimiento son las condiciones básicas de la donación. En primer lugar el donante debe estar en condiciones de poder decidir libremente su voluntad de donar. ¿Cuan libre es el donante al momento de decidir el acto de la donación? ¿Puede la familia ejercer coerción sobre el donante? Existe consenso en que la libertad plena del donante es condición primordial para la validar el acto de la donación.
En segundo lugar el donante debe ser competente, es decir debe tener la capacidad mental y sicológica para entender la magnitud de su decisión. Los individuos con retardo mental obviamente no son competentes por tanto no pueden donar. Por otra parte ¿ cuándo alcanza la competencia un menor? ¿ al alcanzar la adolescencia?. Hay discrepancia con respecto a la donación desde menores. El Consejo de la resolución de Europa ha determinado permitir la remoción de tejidos no regenerativos desde menores en casos especiales donde el donante , teniendo la capacidad de consentir , ha dado su consentimiento , siempre y cuando sea cercanamente relacionado y su representante legal y una apropiada autoridad hayan autorizado la remoción. ( 11 mayo 1978) Sin embargo la guías de la organización mundial de la salud (principio Nº 4 ) han determinado que los órganos no pueden ser removidos desde menores . El tema provoca una gran diversidad de opiniones, sin embargo la mayoría de los países del mundo consideran que los niños no están en competencia y no permiten la donación desde menores, especialmente en relación a tejidos no regenerativos.
En tercer lugar el donante debe conocer en profundidad los riesgos de su decisión. El posible donante debe estar detalladamente informado y comprender cabalmente todos los aspectos relacionados con la donación. Hay razones culturales que pueden crear una brecha entre el donante y el informante, de modo que este puede no comprender claramente los aspectos técnicos y por tanto subvalorar el riesgo de la donación. De la misma manera al enfrentar la gravedad de un ser querido la capacidad de entendimiento puede verse obnubilada o obscurecida y la decisión será tomada bajo estas circunstancias.
El consentimiento informado:
El consentimiento informado es el documento formal que sella el acto de la donación. Es la expresión de la autonomía del donante y debe ser hecho en competencia, con conocimiento, en libertad y debe declararse la voluntad y consentir por escrito a esta. El año 2000 se elaboró un documento de consenso sobre la donación de órganos de vivo(“Consensus statement of the live organ donors” ) que declara: “La persona quien de el consentimiento a ser donante vivo de órganos debe ser competente , voluntaria a donar libre de coerción, médicamente y psicológicamente compatible , totalmente informada del riesgo y beneficios de un donante y totalmente informada de el riesgo , beneficio y las alternativas de tratamiento disponibles para el receptor . El beneficio de ambos, donante y receptor debe sobrepasar el riesgo asociado con la donación y el trasplante de un donante vivo de órganos.”
La autonomía del médico.
El consentimiento informado es una expresión de la autonomía del donante, sin embargo no solo debe respetarse la autonomía del donante, sino también la del médico involucrado en el transplante. “El médico no tiene el deber moral de satisfacer los deseos de los pacientes si los hallazgos son incompatibles con la práctica medica aceptable ” ( Who sould decide ? Oxford University Press 21,79,1982 ). Se pueden rechazar los donantes heroicos. El acto heroico no requiere de otra persona pero la donación heroica si lo requiere, la del equipo médico que realiza el transplante. La conciencia médica amerita también protección.
La donación altruista.
La donación de vivos se basa en la teoría, ética y jurídica para la donación de una persona viva, cuya doctrina de donación se basa en los principios del altruismo, gratuidad y absoluta voluntariedad. “Solo de este modo se justifica y aprueba moralmente la donación de órganos de un donante vivo y sano” (Diego Gracia).
Después de evaluar los riesgos y beneficios de el donante vivo esta continua siendo una practica aceptable en la comunidad medica lo cual podemos ver reflejado en las evidencias entregadas por las estadísticas americanas(UNOS) donde podemos observar que la tasa de donantes cadavéricos se ha mantenido estable en la ultima década aumentando de 7322 en el año 1990 a 8011 en 1999 a diferencia de la donación de vivos que prácticamente se ha duplicado en el mismo periodo de tiempo de 2094 a 4474 respectivamente .La realidad latinoamericana sin embargo ha sido diferente ya que constantemente la principal fuente de donantes ha sido de donantes vivos a lo largo del tiempo (70% y 60% en las dos ultimas décadas) Esta situación es mas marcada en Brasil, Mexico y Venezuela, sin embargo Chile al igual que Argentina y Cuba han tenido una mayor tasa de donantes cadavéricos en la última década. Es posible de no haber un aumento en la donación cadavérica que esta situación vuelva a invertirse La tasa de trasplantes en Chile corresponde a la segunda en Latinoamérica , siendo de 18,9 por millón de habitantes , solo superada por Costa Rica con una tasa de 21 por millón de habitantes .
Donantes no relacionados.
En la realidad norteamericana (UNOS) el aumento en la donación de vivos ha sido en base a un aumento de los donantes vivos no relacionados, así en 1990 los donantes vivos correspondían en 29,1 % a padres; 10,8% hijos; 52,6% hermanos y 2,4% a otros familiares relacionados y solo 5,2 % a donantes vivos no relacionados en cambio en 1999 el 18,3 % corresponde a padres; 13,1% hijos ;49,1% hermanos , 7,4% otros familiares y un 20,1 % a donantes no relacionados Ha aumentado en un 57% la donación de vivos no relacionado en la ultima década. De este 20,1% un 12% son esposos o esposas , 6% amigos y 2% otros .
El fundamento de la aceptación de donantes no relacionado se basa en las diferentes estadísticas que muestran que los resultados de un donante vivo no relacionado son tan buenos o mejores que las de donante cadáver. Así, por ejemplo, Mexico que realiza aproximadamente 1400 al año (1999) un 70% correspondiendo a donantes vivos , 20% a donantes cadavéricos y un 10 % a donantes vivos no relacionados . La sobreviva para donantes vivos a 5 años fue de 88 % , para donantes cadavéricos 58% y para donantes no relacionados 71% (Melchor L, Gracida C et al Kidney trsaplant in Mexico Cecka y Terasaki, Clinical Transplants 2000,379-380 UCLA..
Aunque la legitimidad del donante altruista es aceptada, siempre existe temor frente la posibilidad de que el comercio de órganos nazca bajo el aspecto de donación altruista.
En la donación entre padres a hijos no se discute si es realmente altruista, sin embargo entre hermanos, tíos ya puede haber un cierto incertidumbre, puede haber un cierto grado de coerción Cuando se trata de esposos a esposa o viceversa comienzan a aparecer dudas mayores ¿cuan libre es una esposa de donar un órgano a su esposo ? ¿ Hay presiones indebidas?.
Cuando se trata de amigos claramente hay franca desconfianza, quien puede asegurar que no exista lucro encubierto . Si bien es posible que existan donantes altruistas como por ejemplo el caso famoso de Yoyce Roush, enfermera de trasplantes de Indiana quien trabaja en una organización para procuramiento, ella dio un riñón por vía laparoscopia para mostrar el beneficio de donar por esta técnica. El receptor fue un niño de 13 años Después de este acto y la debida publicidad 25 personas manifestaron su deseo de donar de la misma manera. Existe desconfianza de la donación altruista , mas aun muchos grupos no creen en la integridad psicológica en estos donantes. Existen diferentes modalidades de donación altruista así tenemos el donante desconocido altruista no dirigido es decir el donante no conoce al receptor por lo tanto no tiene ningún tipo de vinculo con el y no recibe ningún tipo de recompensa . El desconocido altruista el cual dirige la entrega del órgano a un receptor sin existir compensación alguna demostrada , por ejemplo intercambio de donantes entre parejas de esposos( 7,3% de los donantes vivos en Corea), o donación al pool de receptores con el objetivo que un familiar receptor de órganos pase a prioridad en la lista de espera El desconocido compensado no dirigido el cual recibe alguna compensación o pago por donar , sin conocer al receptor ; y el desconocido compensado , existiendo vinculo con el receptor y pago manifiesto por la donación y finalmente el comercio de órganos donde terceros se benefician de este acto. Existe un pendiente resbaladiza que comienza con la donación de donantes vivos relacionados y termina en el comercio de órganos, los limites son difusos , se sabe donde esta el comienzo pero no el final , de allí el peligro de abrir las puertas a la donación no relacionado por altruista que esta parezca .
Donde esta el quiebre de la donación altruista Hay grupos que proponen compensar al donante como un mero acto de justicia. Ellos plantean aceptar donantes vivos no relacionados altruistas desconocidos pero compensados con ya sea a través de entregar un seguro de salud garantizado, otorgar una medalla de oro como una manera de reconocer su acto de generosidad (joya de familia), entregar el salario de un mes por concepto de perdidas de horas de trabajo por el hecho de donar y otras . La recompensa la entregaría una organización gubernamental sin fines de lucro. No existiría relación alguna entre el donante y el receptor. La selección del receptor se haría a través de un pool de receptores de donante cadáver. Este modelo es postulado por personas tan destacadas como Cecka y Terasaki . Este modelo que pareciera tan seguro, justo y aparentemente altruista es a mi juicio el punto de quiebre de la donación altruista. Si bien es cierto que no hay pago directo al donante por el acto de donar, la compensación cualquiera sea sacrifica el altruismo, los donantes van por la recompensa no por altruismo verdadero, a mejor recompensa mayor numero de donantes. En nuestro país cuantos se inscribirían por el hecho de tener un seguro de salud .Por otra parte la donación realmente altruista desaparece incluso entre donantes relacionados. y naturalmente aumenta el costo del trasplante ya que debería compensarse a la gran mayoría de los donantes . Por ultimo si esto no es una venta de órganos si es una compra de órganos.
Sin embargo existe un modelo de donante vivo no relacionado altruista verdadero es decir no dirigido y sin recompensa que no tiene abiertamente reparos éticos.
Este modelo fue publicado en N.E. Journal of Medicine en Agosto 2000 “ Nondirected donation of kidney from living donors”. Mathas A et al . Minesotta. Ellos aceptaron evaluar física y psicológicamente a donantes vivos no relacionados después de una entrevista telefónica en que se explicaba los riesgos de la donación. Después de un exhaustivo estudio del donante, y de evaluar su competencia se acepto como donante.
El receptor fue seleccionado del pool de receptores de donante cadáver, solo se les exigía adhesividad al tratamiento. El receptor, donante y sus familiares no se conocen, excepto si el donante lo solicita y solo después del trasplante. De 98 voluntarios iniciales; 18 fueron evaluados, 20 estaban en evaluación y 60 desistieron después del primer llamado. De los 18 evaluados, 11 fueron descartados por problemas médicos o psicológicos, 6 habían sido aceptados como donantes, 4 ya se habían hecho al momento de la publicación y 1 estaba en revisión. Este parece un modelo justo y , seria la única manera de aceptar el donante altruista.
El comercio de órganos.
El comercio de órganos se basa en la tradición filosófica, ética, pragmática y utilitaria en que se considera que “ si el ser humano tiene la capacidad de donar , ha de tener por definición también la capacidad de vender ” y se basa en la doctrina legal del “ resarcimiento económico o monetario por daños o perjuicios ” del derecho civil, en el cual el perjuicio es el menoscabo de la integridad corporal sufrido por la extracción del órgano sano y el resarcimiento es la recompensa económica.
Reconocemos tener una aversión visceral a la venta de órganos. Cuales son los argumentos.
Primero en la venta de órganos la elección del donante no es voluntaria, no actúa en libertad, esta “obligado” por circunstancias de pobreza.
Con respecto al consentimiento informado. El nivel sociocultural del donante puede impedirle a este comprender claramente los riesgos de la donación.
Es altamente probable que esta no sea ninguna solución a los problemas económicos del donante.
Solo los receptores ricos tendrán acceso a este sistema con lo cual se pierden los principios de igualdad y equidad de todos al sistema.
Con la venta de órganos se acrecentan los mitos en torno a la donación como los de ultraje a niños , secuestros a adultos y niños con estos fines , mitos que son atribuidos entre otros a países de Latinoamérica como Brasil, Bolivia. Podemos dar fe que en Chile la venta de órganos no existe. La venta de órganos, esta penada por ley tanto para el donante como al médico que lo practique, y mas aun la centralización de los estudios de histocompatibidad y cross match en Instituto de Salud publica en Chile hacen a esta practica muy lejana a nuestra realidad.
La venta de órganos da lugar para que surgan el mercado negro, el cual es una realidad en países como Turkia donde moldavos viajan a Turkia para donar, esta realidad también se vivió en India hasta 1994.
La “donación” comercial cambiaría el carácter fundamental de altruismo y probablemente llevaría a la desaparición del donante altruista .
Por último la donación comercial o venta de órganos seria un muestra de neocolonialismo, donde donante de países pobres venderían sus órganos a receptores de países ricos. “Cualquier forma de incentivo monetario explota la pobreza y atenta contra la dignidad de las personas”
La experiencia de la India ejemplifica lo que puede suceder cuando la venta de órganos tiene lugar. La india es un país con 800.000.000 habitantes, cuyo ingreso per-cápita es de 6950 rupias. El costo de un trasplante es de 80.000 rupias al año. La población con insuficiencia renal es de 100.000 por año. El 80% de los trasplantes son de donantes vivos, con un numero de aproximadamente 3500 trasplantes al año( solo el 16% corresponde a receptores mujeres)
Solo el 2% de los pacientes con insuficiencia renal tienen acceso a diálisis, ósea o se trasplanta o mueren por insuficiente capacidad de diálisis.
A pesar de esta dramática realidad, la solución no es incrementar los trasplantes a través de venta de órganos situación que se daba en India hasta el año 1994. El pago a la donación bajo el aspecto de “altruismo” fue el principal factor para el comercio de órganos en la India .
Las experiencias clínicas tanto para los receptores como para los donantes fue mala, así un estudio publicado en 1990 (Lancet 336,725-28,1990) realizado en 131 receptores de órganos de donantes pagados, mostró una mortalidad peri operatoria alta con 25 pacientes muertos y una sobreviva del receptor de 81% al año. Entre las causas de muerte un paciente falleció de SIDA adquirido después del trasplante y dos pacientes fallecen por hepatitis fulminante. Se reportaron otros 4 pacientes que se convirtieron en portadores de SIDA después del trasplante y tres seroconversion a hepatitis B positivo. Los donantes recibieron 800 a 1000 dólares, el intermediario declara haber recibido 2600 a 3300 dólares por transacción de órgano. El tiempo de espera promedio para el trasplante era de 2,5 meses. Los donantes eran devueltos a sus lugares de origen a los pocos días después de la donación y no se les practicaba ninguna evaluación posterior. Ellos provenían de países vecinos a la India . Desde 1994 la venta de órganos es ilegal en India y se restringió la donación de vivos a familiares cercanos.
Finalmente en relación al comercio de órganos podemos decir: El cuerpo humano no es un nuevo recurso ni un articulo de comercio, no es un bien transable ni vendible. La dignidad del ser humano y el respeto a sus derechos impide categóricamente la venta de órganos .El comercio de órganos no ha incrementado el numero de trasplantes en ninguna parte del mundo .No existe justificación etica para el comercio de órganos.
Por el bien de la sociedad como por el de los trasplantes de órganos el pago a la donación no debe aceptarse en ninguna parte del mundo.
Por ultimo tanto La Asociación Mundial de la Salud (1989) como La Sociedad Internacional de Trasplantes sancionan esta practica .
Donación cadavérica.
Cuales son los problemas éticos en la donación de órganos provenientes de donantes cadavéricos .El primero que abordaremos es la definición y certificación de muerte cerebral
La muerte es un proceso biológico inherente a todos los seres humanos. La definición de muerte desde tiempos remotos fue la cesación de la función cardiorespiratoria. A partir de los años 50 y en relación a pacientes que se presentaban en las unidades de cuidados intensivos con grave e irrecuperable daño cerebral es que se inicia un intenso debate para aceptar no solo el paro cardiorespiratorio como diagnostico de muerte del individuo sino también el diagnostico de muerte cerebral como la muerte de este. . En el 100% de estos casos el paro respiratorio ya había sucedido y se mantenían en ventilación mecánica, y en muchos también el paro cardiaco había ya ocurrido y recuperada la función cardiaca con drogas inotropicas, la función respiratoria era irrecuperable. Múltiples comités de científicos, filósofos, religiosos y éticos terminan definiendo la muerte cerebral como la muerte del individuo como un todo. Esta definición es altamente aceptada por la comunidad internacional, Japón uno de los países que no la había aceptado , a partir de 1997 ha aceptado la muerte cerebral como la muerte del individuo. La muerte cerebral es la degeneración irreversible de los centros superiores, en esas circunstancias la vida humana no podrá ser reactivada, aun cuando permanezca una cierta actividad biológica, bajo el impulso de las maquinas. Definiéndose la muerte cerebral como la “Completa e irreversible cesación de las actividades cerebrales”.
El sujeto en muerte cerebral no es ya persona, ya que ha perdido la conciencia y el contenido de la conciencia, que son características específicamente humanas. La muerte humana mas allá de un proceso biológico, es la muerte de la persona.
¿Cuando empieza la vida?, empieza con un beso en la matinee, o en el primer día de gestación, o en etapa de mórula o al momento de nacer. ¿cuando hay mas vida? En cual de los tiempos antes mencionados Del mismo modo nos podemos plantear filosóficamente cuando termina la vida ¿ cuando la actividad cerebral ha cesado por completo o cuando la ultima mitocondria de un órgano ha cesado su actividad biológica o cuando ha dejado de crecer los fanereos ya en etapa cadavérica?.
En cualquier aspecto de la vida donde los limites resultan borrosos pueden surgir diferencias filosóficas, sin embargo la aceptación de la muerte cerebral como el comienzo de un proceso biológico en curso irreversible nadie podrá discutir que este perentoriamente y con un 100% de certeza conduce al cese de toda actividad biológica.
El problema no solo surge de la definición sino mas aun de la certificación de la muerte cerebral Esta es competencia de la ciencia y de la conciencia de las personas competentes( certeza moral ) , por lo que en sino es un problema filosófico o teológico .
El diagnostico de muerte cerebral se basa en parámetros clínicos claramente establecidos por la comunidad científica internacional que comprueba el diagnostico de muerte cerebral irreversible.
Juan Pablo Segundo se refiere ha este aspecto “ El criterio usado por la medicina hoy para certificar la muerte cerebral , no deberá ser entendido como la determinación técnico – científica del momento exacto de la muerte de la persona , sino como un medio científicamente seguro para identificar los signos biológicos que indican que la persona ha muerto de hecho”
Hay un discurso paradojal en la población medica que motiva a desconcierto, es así como los médicos de unidades de cuidados intensivos al momento de certificar la muerte estos consideran el momento de la defunción cuando ha ocurrido el paro cardiovascular irreversible y no cuando se ha certificado muerte cerebral en un paciente con un daño cerebral irreversible con diagnostico etiológico conocido previamente de este daño. Esto crea desconcierto tanto en la población médica como no médica. Por otra parte existe temor en la población que la certificación no sea exacta , muchos familiares sospechan que los profesionales médicos al identificar un potencial donante hagan menos del máximo esfuerzo para salvar su vida en el evento de una injuria grave con el fin de que llegue a ser donante .No es fácil que la familia del donante entienda al lado de la cama de su familiar que este esta muerto en circunstancias que lo ven respirar a través a de una maquina y se encuentra tibio . Gran parte de la negativa familiar radica en la falta de confianza en los equipos de salud.
A esto se suma otros problemas como son el enfrentamiento publico con detractores de la muerte cerebral como entidad clínica y de su correcto diagnostico, como también medios de prensa sensacionalistas que obtienen beneficios con este tema que es altamente atractivo para la opinión publica especialmente si se explota sus aspecto negativos y por ultimo también algunos políticos que intentan mostrase con temas como este que impactan a la opinión publica . Todo este debate abierto y morboso sin el adecuado conocimiento para enjuiciar situaciones acrecentan la desconfianza en los equipos de salud que trabajan duramente en el procuramiento de órganos Esto finalmente determina una baja donación de órganos, sin tomar conocimiento de la otra cara de la moneda cual es las repercusiones de una “escasez no real” de donantes , sino motivadas por una alta taza de negación familiar como ocurre en Chile (60-30% según estrato cultural) y lamentando perdidas de vidas evitables en lista de espera. Sin lugar a dudas que esto no se trata de un mero afán utilitario, cuando estamos hablando de vidas humanas.
El algunos países se ha promovido la utilización del consentimiento presunto en lugar del consentimiento expreso, que es lo que legalmente existe hoy en Chile.
El consentimiento expreso se basa en que el cadáver conserva sociabilidad , es decir mantiene el vinculo de pertenencia con sus sobrevivientes por lo cual se considera la voluntad tanto del sujeto, si es que esta fue expresada en vida ( autonomía del individuo) como la voluntad familiar (autonomía de la familia ).Es posible que no exista un punto de vista concordante entre la familia y el individuo ante lo cual en Chile se respeta la voluntad familiar como la ultima palabra al momento de la donación.
El consentimiento presunto se basa en que el cadáver es “Res Comunitaris” es decir, de la comunidad “es algo”es “cosa no persona”. Ante este aspecto jurídico es posible disponer del cadáver en beneficio de la comunidad. En Bélgica este es aplicado estrictamente y el porcentaje de negación es de solo 10%, sin embargo en la gran mayoría de los países Europeos donde esta ha sido aprobado no es utilizado según lo establece su reglamento jurídico, en consecuencia el consentimiento expreso es utilizado pero refrendado por la familia, respetando la voluntad o autonomía de la familia. Antes que una ley como esta sea promulgada, tiene que haber un debate publico y debe existir una clara demostración que esta posición es moralmente aceptada por la mayoría.
De no ser asi , de no haber cultura y madurez respecto al tema el consentimiento presunto puede ser un fracaso en términos de donación .En USA después de una encuesta publica respecto a este tema solo el 7% se mostró partidario por lo cual se desestimo la promulgación de la ley que modificaría esto por ahora .
Como una manera de incentivar la donación de cadáver algunos autores han planteado compensar a la familia o retribuir su generosidad De hecho en Pennsilvania se ha aprobado una ley que aprueba esta practica, Organ Donor Awareness Trust Fund, 1998, compensando a la familia del donante con un monto máximo de US 3000 por concepto de gastos del funeral u otros pero estrictamente relacionados, sin entrega directa a terceros.
Incentivos como por ejemplo pagar los gastos del funeral, que podrían parecer licito en un primer instante no lo es, ya que es claro que hay coerción a la libertad de decidir. La voluntad a donar órganos de un familiar al momento de su muerte debe ser hecho en libertad y no como una compra de un servicio , la decisión deber ser hecha por educación en relación al tema y convicción .
Otras fuentes de donantes de origen cadavéricos han sido tema de debate , como por ejemplo los donantes anencefálicos Es asi que se discute ¿Cual es su identidad? Es aceptable reanimar un recién nacido anencefálico con el solo fin de donación . Ellos nacen y mantienen funciones vitales de manera autonómica, ¿es licito reanimarlos solo para llegar a la extracción? ¿cuales son los criterios de muerte cerebral en el paciente anaencefálico?
Otros fuentes de donantes cuestionados son los donantes prisioneros ejecutados. En China existe una baja disponibilidad de diálisis y el 90% de un total de 2000 al año de trasplantes son realizados con donantes cadavéricos provenientes de prisioneros ejecutados. Hasta que punto de vista la necesidad de órganos pueda incidir en la sentencia a muerte . Esta práctica no es aceptada por la comunidad internacional y al sociedad internacional de trasplantes la sanciona.
Donantes límites.
Otro de los aspectos controversiales en al donación de órganos de origen cadavéricos es el límite para la aceptación de los donantes limites .Se define como donantes limites los donantes con corazón no batientes, donantes añosos mayores de 55 años, hipertensos leves y diabéticos de reciente diagnostico sin daño parenquimatosos severo ni nefropatia diabética. En Japón los donantes con corazón no batiente son la principal fuente hasta hoy de donantes ya que solo recientemente se aprobó legalmente el diagnostico de muerte cerebral, pero aun la aceptación social es limitada. Si se analizan los resultados clínicos de los receptores que han utilizado donantes a corazón parado o en asistolia encontramos que ellos tienen una mayor necesidad de hemodiálisis 46% vs 22% y presentan 4 % vs 1% Primary Non Function al compararlos con donantes con corazón batiente. Sus creatininas, la sobreviva de injerto al año y vida media del injerto no difieren de sus controles .Este representa una fuente de donantes que podría eventualmente aumentar en un 40% la donación de cadáver, pero amerita un adecuado manejo ocurrida la asistolia como son evitar tiempos de isquemia caliente uno limite de 30 min, perfusion in situ etc.
Con respecto a los donantes añosos e hipertensos también tienen una mayor requerimiento de hemodiálisis, sin embargo a diferencia de los donantes a corazón parado la sobreviva del injerto como la función renal al año y su vida media son diferentes y estadísticamente significativo . Cualquiera sea el grupo etario que reciba este órgano tiene un 10% menos de sobreviva si se le compara con los que reciben un donante optimo. Los donantes diabéticos en cambio muestran solo leve menor función renal al año, y un vida media del injerto de 8,4 vs 10,1 comparado con su control donante optimo. Es por esto que solo el 50 al 55 % de los riñones ofrecidos son aceptados por el primer centro llamado y hay un 10,8% de órganos que son finalmente rechazados por todos los grupos trasplantológicos. La realidad nacional no difiere a la realidad de otros paises. El hecho que algunos centros discriminen y no acepten para si órganos debe hacer plantar la necesidad de requisitos mínimos para la aceptación en forma pareja y no arbitraria según criterios locales ,para respetar los principios de igualdad ; como también al momento de informar y proceder a firmar el consentimiento informado estos deberán entender y aceptar que al estar en lista de espera los hace a todos iguales en relacion a aceptar un órgano suboptimo en caso de salir seleccionado de acuerdo a los criterios médicos preestablecidos . Es posible en caso de receptores niños reglamentar match por edad con el donante dado los alcances que en un niño tiene. También son considerados donantes limites los donantes menores de 5 años .
El problema de estos donantes limites nos solo es la menor sobreviva a corto y largo plazo de los injertos sino también su costo.
Al evaluar las curvas de sobrevida de los injerto, los que presentan la mejor a la peor sobreviva son: 1) receptor optimo con donantes óptimos ;2) receptor suboptimo con donantes óptimos ;3) receptor optimo y donante suboptimo; 4) receptor suboptimo y donante suboptimo . El impacto en la sobreviva lo pone el donante suboptimo y esto es verdad incluso para los receptores suboptimos que reciben un donante optimo que presentan mejor sobrevida si se compara con receptores óptimos que reciben un donante suboptimo.
Al analizar el costo también esto se cumple de la misma manera siendo mas caro el trasplante en los donantes suboptimos cualquiera sea el receptor. El punto de corte con la diálisis, es decir el momento en que la diálisis pasa a ser mas cara que el trasplante es alcanzado a los 4 años en los receptor optimo con donante optimo en cambio los receptores suboptimo con donante suboptimo lo alcanzar solo al 10 año, demostrándose con esto el costo de trasplante con este tipo de donantes .
Distribución de órganos.
Con respecto a la distribución de órganos que es un tema interesante del punto de vista ético,
La distribución de órganos esta basada en los principios de altruismo social y solidaridad .Los criterios de distribución del recurso deben ser basados en los principios de igualdad y equidad de todos al recurso ( procedimiento deontológico) y también basado en optimizar el recurso, es decir quienes son los que van a tener el mayor beneficio ( procedimiento teleológico), por lo tanto los criterios de indicación incluirán a todos los que tengas indicación de trasplantarse y puedan por tanto beneficiarse de el , y los criterios de selección serán aplicables a todos los que ingresen a las lista de espera de acuerdo a los criterios de selección previamente establecidos Estos criterios son absolutamente médicos , esta es la manera de ordenar la lista de espera .
Dentro de los criterios médicos están por orden de prioridad , Grupo sanguineo, crossmatch, HLA, P.R.A, urgencia médica, el tiempo de espera como un mero acto de justicia, y la diligencia de procuramiento por la mismo razón,
Sin embargo hay numerosos otros criterios que están sujetos a juicio valor
¿Es legítimo trasplantar a una persona que está postrada en cama por el resto de su vida en lugar de un padre de familia trabajador activo?, ¿Es lícito postergar a un paciente por retardo mental? ¿Deben castigarse a los pacientes con mala adhesividad a tratamiento? , esta es una situación bastante frecuente en nuestro medio especialmente en pacientes jóvenes. ¿Deben castigarse a los pacientes alcohólicos en el caso necesitar un trasplantes hepático o los tabaquicos en el caso de un trasplante de pulmón? ¿Debe influir con fines pronósticos el nivel socio cultural y económico de un paciente al momento de la selección de receptor?, Los paciente que tienen menor nivel socio cultural y económico cuidan menos sus órganos incluso llegan a la venta de las drogas para poder vivir. ¿Deben favorecerse a los pacientes mas jóvenes en lugar de los más viejos?. ¿Cual seria nuestra decisión, si tuviéramos que trasplantar aun hombre publico como un senador o a el presidente de la república?
Con respecto a la distribución de órganos no deben considerarse juicios de valor al momento de la distribución, cualquier otro criterio que no sea el inmunológico o el médico que se han ya mencionado conducen a arbitrariedad y subjetividad que falla en reconocer el valor de la persona humana. No se puede discriminar ni por ni por edad, sexo, raza, religión, nivel social ni cultural, ni por las capacidades laborales, la utilidad social que tengan ni la capacidad intelectual. Sin embargo se pueden preestablecer nuevos criterios, estos deberán ser sometidos a Decisiones Prudenciales basadas en la deliberación y el consenso de los expertos quienes deberán analizar las circunstancias concurrentes y las consecuencias previsibles las cuales deberán estar ajustadas a principios de igualdad e imparcialidad. Así actualmente la edad es un criterio de distribución en nuestro medio, antiguamente la hepatitis B era una urgencia médica por falta de diálisis para estos pacientes ahora ya no lo es y en el futuro quizás los pacientes diabéticos los cuales son un grupo que se favorecen marcadamente con el trasplante dada su alta mortalidad en diálisis, también podrían en un futuro ser considerados como un criterio de distribución.
La ética a diferencia de la lucha por la vida se diferencia en que busca ayudar a los menos aptos ya que se basa en el respeto a las personas no solo por ser aptos sino sencillamente porque son seres humanos .
Aspectos éticos del xenotransplante:
Corresponde a uno de los temas mas desfiantes de la etica del siglo XXI Los avances de la biotecnología y la necesidad de aumentar la oferta de organos han llevado a plantear el desarrollo de el xenotrasplante como una posible fuente de organos. Esto da origen a nuevos y desfiantes conflictos eticos Por otra parte si llegara a ser una realidad todas las discusiones eticas previas serian historia.
El Xenotrasplante tiene múltiples aspectos éticos desde que es aun experimental, plantea el conflicto etico de la zoonosis, discusión de si estamos frente a un consentimiento informado de los pacientes o a un contrato legal al momento de aceptar un órgano de un animal , consentimiento de la comunidad necesariamente expuesta al riesgo , derechos de los animales ,stress psicologico de los receptores, y finalmente los costos del xenotrasplante , las economias de mercado y venta de organos .
Se han hecho numerosamente intentos para hacer técnicamente posible primero el xenotrasplante. El desarrollo de la biotecnología ha permitido el desarrollo de animales transgenicos , lo que ha permitido que genes humanos se expresen en el animal.Un órgano normal de un cerdo se destruye al ser trasplantado a un primate en hrs o minutos por la presencia de anticuerpos naturales preexistentes xenoreactivos que se ligan a las celulas endoteliales del corazon u otro órgano del animal causando rechazo hiperagudo a traves de la activacion del complemento Los animales transgenicos expresan genes humanos en la superficie de las células endoteliales que son capaces de codifican reguladores de la activacion del complemento , bloqueando in vitro la accion del complemento humano sobre las celulas endoteliales (C4bp, CD35, CD46, CD59) .Esta y otras númerosos técnicas se han realizado para hacer técnicamente posible y viable el desarrollo del xenotrasplante. Sin embargo este continua siendo aun experimental , y en etapa de validación en algunos lugares .
El tema de la zoonosis es bastante más conflictivo .Inicialmente se pensó que los monos o primates serian la fuente de organos provenientes de animales , sin embargo la razon por la cual los primates subhumanos no son los elegidos como fuente de donantes radica en que estos representan un mayor riesgo de zoonosis , ademas de su cercania con la especie humana , lo que hacer plantear los derechos de estos animales . Por otra parte ellos se reproducen lentamente en cautiverio lo que aumenta las dificultades desde el punto de vista practico .Esto hizo elegir a los cerdos como fuente de posibles futuros donantes Desde un punto de vista fisiologico como tambien de tamaño, los organos son adecuados para el ser humano y no ofrecen mayores reparos . Sin embargo no esta superada aun la barrera de la especie . Inicialmente se pensó que los retro- virus de cerdo no atravesaban la barrera de la especie, pero actualmente se sabe que al menos dos de ellos son capaces de atravesar la barrera de la especie y infectar a células humanas in vitro.
Los retrovirus de cerdo no heredados han sido posible eliminarlos , pero hay 4 tipos de virus porcino endógenos en el cromosoma del cerdo que no han podido eliminarse y dos de ellos han probado atravesar la barrera de la especie e infectar células humanas in vitro
Esto pone en peligro no solos al receptor sino que a la población general Este beneficio de muy pocos y muy enfermos pacientes pone en riesgo la salud de todas las personas
La razon esta dada porque estos retrovirus , son virus de lento desarrollo ,con largos periodos de incubacion como 15años o mas ; sufren mutaciones ,efectos recombinante . De tal modo que el consentimiento informado del receptor en este caso pasa a ser un contrato legal dado que se requerira de una larga y cercana monitorización del individuo expuesto al riesgo directo , alterando su privacidad , que incluso atañe a su vida sexual , por un periodo de largos años de su vida . Es una especie de cuarentena pero por años. Además sus contactos deberan consentir ser monitorizados –De alli que este consentimiento informado no sea tal sino un contrato legal que redunda en otros conflictos eticos .
Con respecto a los derechos de los animales , los humanos tenemos por obligación hacer lo posible por reducir el dolor y el sufrimiento de los animales usados para nuestros fines . Los animales trasgenicos para muchos constituyen una violación a las leyes naturales . La gran mayoria de las religiones no objetan el xenotrasplante , esto incluye islamicos y budistas .
El Xenotrasplante tiene un costo altísimo, y las grandes compañías han invertido sumas cuantiosas de dinero en la investigación y el desarrollo del xenotransplante Las grandes compañias de biotecnología se han unido a instituciones academicas para lograr el desarrollo del xenotrasplante ( por ejemplo Imutran de Novartis con Cambrige University en Inglaterra ; T Cell Sciences Inc con Johns Hopkins y Harvard (Brigham hospital)University ; Biotranplants and cell Genesys con Massachussets General Hospital ,Harvard).Tanto las compañias de biotecnología como los cientificos y clinicos motivados unos por la recuperacion de sus costos de inversion y otros por razones cientificas como son validar sus experimentos , desarrollar estudios pilotos en humanos con fines terapeuticos y ganar prestigio con esta nueva tecnología , intentan imponer y llevar adelante el desarrollo del xenotrasplante y transformar al órgano en un producto comercial .Sin embargo por otra parte estan los intereses de los pacientes y de la colectividad en general que si bien esta es una posible manera de beneficiar a los pacientes que requieran un trasplante debera velarse tambien por su seguridad tanto a corto y largo plazo.
Es perentoria la presencia de organismos reguladores de la actividad del xenotrasplante. No hay unanimidad de criterios en los Organismos reguladores existentes , asi el organismo regulador de la actividad del xenotrasplante del Reino Unido UKXIRA (Enero 1997)plantea que aun “no se conoce lo suficiente sobre la respuesta inmune ,fisiologia y riesgos de la xenozoonosis para proceder a realizar experimentos clinicos en humanos”Recomienda precaucion , por lo contrario IOM Worshop on Science , Ethic and Public policy Aspect of Xeno Transplantation 1996 USA Plantea “ los beneficios del xenotrasplante son lo suficientemente grandes para justificar los riesgos de las infecciones y se recomienda proceder con los experimentos clinicos con cautela” , sin embargo esta es cautela ha hechos consumados .
Imutran (Novartis )ha realizado 150 Xenotrasplantes de tejidos y se han realizado otros aislados de Islotes, medula, hepatico,y tejido neuronal en paciente con Parkinson . Dhaniran Barua fue detenido en India por llevar acabo un trasplante de corqzon ,pulmon y rinon de cerdo a humano. Es necesario que a nivel internacional se elaboren pautas universales correspondiendole a la Organizacion Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Trasplante zanjar esta discusión y establecer pautas para velar que los intereses comerciales no sobrepasen los intereses científicos, valorar las consecuencia a corto y largo plazo incluyendo la transmisión de enfermedades y finalmente decidir realmente cuando empezar con los experimentos clínicos en humanos .
Trasplante de órganos y la revolución humana:
No solo estamos en la época de la revolución de la ciencias médicas , sino también en la época de la revolución humana. El hombre es el centro de la Biotecnología, el hombre intentará llevar adelante la mayor parte de los deseos humanos a través del desarrollo biotecnológico .
El trasplante aparece como el comienzo de la revolución humana, luego se inicia la transformación humana, a través de el perfeccionamiento humano , a semejanza de lo que ha ocurrido con los animales, y las plantas,en donde la terapia génica ha logrado la perfección en ellos , fenómeno que se puede observar por ejemplo en los supermercados donde todos los tomates son semejantes y perfectos , pues bien, ahora es posible que sea el turno del ser humano .
La terapia génica va a repercutir exitosa y radicalmente en nuestro desarrollo desde el punta de vista terapeutico , intentando acercarnos a la perfección humana. Finalmente llegará la Clonación humana , esta será probablemente una realidad. Luego ocurrirá la Quimerización del ser humano, el Xenotrasplante que es en si una quimerización del ser humano ya que se trata de trasplantar utilizando como fuente de donantes a animales transgénicos en receptores humanos. La Artificialización del ser humano es ya una realidad , hay implantes con fines terapéuticos o estéticos de diferentes tipos. Luego vendrán organos artificiales completos y por ultimo finalmente ocurrirá la Cybergización , que es la trasformación robótica del ser humano para que adquiera estructuras y funciones que el cuerpo humano nunca ha tenido.
Usamos desde ya los órganos y los tejidos y las células con fines de trasplante , lo cual nos parece normal y aceptable . Tenemos hace décadas banco de sangre y actualmente bancos de tejidos. Y banco de órganos ¿cuando? Es probablemente un problema meramente tecnológico. Como ya hemos visto el comercio del cuerpo humano ocurre en algunos lugares del mundo. Si hay venta de órganos y venta de tejidos, es posible que luego se plantee la venta de células humanas y de genes humanos. Existen múltiples peligros presentes y futuros en el transplante de órganos y en la revolución humana.
Finalmente las preguntas que surgen y que es nuestro deber plantearnos son ¿como es posible encausar el crecimiento biotecnológico , que resulta inevitable, para que el desarrollo de los deseos humanos sea hecho como un proceso responsable al servicio de la integridad del hombre? y ¿ quienes son los responsables de que esto así ocurra y de evitar de que el desarrollo se vuelva en contra la humanidad ? La respuesta está en nosotros y corresponde a todos y a cada uno de nosotros velar para que, en la relación entre trasplante y ética y mas extensamente entre la medicina, el desarrollo tecnológico y la ética prevalezca siempre el respeto irrestricto al ser humano.
BIBLIOGRAFIA
1.- Congregación para la Doctrina de la Fe, Donum Vitae, 4 . Juan Pablo II
2.- John D. Rosendale, Maureen A. McBride, “Organ Donation in the United States: 1990-1999”, p 85, Clinical Transplants 2000, UCLA, 2000.
3.- (Código Penal Español Art. 418, 419 hasta 1979)
4.- “Comparison of open and laparoscopic live donor nephrectomy”, John L. Flowers, Stephen Jacobs, et al. Ann. Of Surgery 226, nº4, 483-490 (1997).
5.- “Complications and risks of living donor nephrectomy” Eric M. Johnson, Michael. J. Remucal Kristen J. et al. Transplantation 64: 1124-28: 1997.
6.- Kidney donors live longer. Fehrmansn-Ekholm I, Elinder C-G, et al. Transplantation 64: 976-978, 1997.
7.- Health insurance for kidney donors: How easy is it to obtain?, Spital AT, Transplantation 62: 1356-1358, 1996.
8.- “Renal reserve filtration capacity before and after kidney donation”. Ter Wee PM, Tegzess AM, Donker AJM. J. Intern Med. 1990, 228: 393-9.
9.- “Short-term and long-term changes in renal function after donor nephrectomy”, Anderson RG, Bueschen AJ, et al. J. Urol 1991; 145: 11-3
10.- “20 Years or more follow-up of living kidney donors”, Najarian JS, Chavers BM, McHugh LE, et al, Lancet 340: 807-810, 1992.
11.- “The living donor in kidney transplantation”, Bay WH, Hebert LA. Ann Intern Med. 106: 719-727, 1987
12.- Hypertension and proteinuria: long-term sequelae of uninephrectomy in humans. Hakim RM, Goldszer RC, Brenner BM. Kidney Int. 1984; 25: 930-6.
13.- Long-term renal function in kidney donors: a comparison of donors and their siblings. Williams SL, Oler J, Jorkasky DK. Ann Intern Med. 1986 105: 1-8
14.- “Kidney donors – the myth of informed consent”. Fellner Ch., Marshall JR. Am Psychiatr 126_ 1245-1251, 1970.
15.- “Long-term follow-up of living kidney donors: Quality of life after donation. Transplantation 67: 717-721, 1999.
16.- For the live organ donors consensus group. Consensus statement on the live organ donors. Delmonico FL and authors. Jama 284; 2000; 22: 2919
17.- Conferencia de consenso nacional de donación de órganos de donante vivo
1 y 2 de junio, 200, Kansas City, USA
18.- J. L Melchor, C Gracida, A López, et al, “Kidney tRansplant in Mexico”, J. Michael Cecka, Paul I. Tarasaki, Clinical Transplants 2000, 379-380,UCla, 200
19.- “Nondirected donation of Kidney from living donors”, Mathas A , Garvey C, Jacobs C and Kahn J. NEJM 433-436, August 10, 2000 .
20.- M K Mani: Solo con D/V Relac.: sobrevida 1a.: 92% sin CyA y 6a: 72% Trasplantation Proceeding ,l24 (5) (October) 1992: pp1828-1829ç
21.- Organ Transplantation and the Human Revolution T Awaya, Tranplantation Proceeding, 31,1317 - 1319; 1999
22.- Probate, Estates and Fiduciaries Code (20 PA. C.S.) Commonwealth of Pennsylvania. Amend Act. of 1994, P.L. 655, Nº 102. session of 1994, Nº 1994-º02 pp. 1-19.
23.- Organ donor advisory committee, Commonwealth of Pennsylvania Departament of Health: Annual Report to the Legislature , 1998.
24.- “The evaluation and selection of living kidney donors”, Kasiske Bl, Bia MJ, Am J Kidney Dis 26:387-398, 1995.
25.- “Clinical outcome of cadaveric renal transplantation with non-hart-beating donors; Special reference to serious complications”. Hiraga S, Kitamura M, Kakuta t, Takebayashi Y, et al. Transplant. Proc. 29: 3561-3564, 1997.
26.- “Transplantation of kidneys from donors whose hearts have stopped beating. Cho YW, Terasaki Pi, Cecka JM, Gjertson DW. NEJM.338:221-225.1998.“Expanded criteria donors, in clinical Trasplants1998. Cecka JM, et.al. Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, 1998, pp 421-436.
27.- “Risk factors for renal allograft survival from older cadaveric donors. Hariharan s., Mcbride MA, Bennett LE. Transplantation 64<: 1748-1754, 1997.
28.- “Kidney transplantation in Spain”, Miranda B, et al, Clinical Transplants 2000, p. 396, UCLA, 2000
29.- “Economic cost of expanded criteria donors in cadaveric renal transplantation: analysis of medicare payments”, James F. Whiting, et al, Transplantation Vol. 70, 757-758, 2000.
30.- “Who should decide?”, Paternalism in Health Care, New York, Oxford University Press, 21, 79, 1982.
31.- “Expanded Donior Criteria: Background and Suggestions for Kidney Donation”, Richmond Report of the UNOS Ad Hoc Donations Committe, 1991, Alexander, J. W.
La diabetes es una enfermedad crónica que consiste en el aumento del azúcar en la sangre ( glicemia mayor a 126mg/dl) debido a la disminución en la producción de insulinas o disminución de su eficacia.